Опубликовано в:
Ангиология и сосудистая хирургия, том 9 »» №4 2003

ВАЗАПРОСТАН В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Е.П.КОХАН, О.В.ПИНЧУК, В.А.БАТРАШОВ

Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Витнггскога, Красногорск, Россия

В статье дан анализ применения вазапростана у 88 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Оценена эффективность препарата в зависимости от степени исходной ишемии.

ключевые слова: вазапростан, облитерирующий атеросклероз.

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей общеизвестна. Заболевания периферических артерий с возрастом становятся более частым явлением. По оценке экспертов, 12—15% лиц в возрасте старше 50 лет поражены этой патологией [1]. В последние десятилетия значительно улучшилась диагностика заболевания. Этому способствовало внедрение радиоизотопных, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования. Особенно улучшились методы диагностики в амбулаторных условиях, что позволило проводить лечение в условиях дневных стационаров. Многим больным из-за сопутствующих заболеваний противопоказано хирургическое лечение. Трудности возникают при наличии у больных множественных атеросклеротических поражений разных бассейнов. У таких больных операции сопровождаются частыми осложнениями как местного, так и общего характера. В связи с этим в последние годы уделяется большое внимание методу консервативной терапии. С середины 70-х годов стал широко применяться простагландин Е,, который является аутогенным биологически активным веществом [2]. Представляет интерес обобщение опыта применения широко пропагандируемого препарата — вазапростана [3—5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обобщены результаты лечения 88 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в возрасте от 50 до 75 лет. Среди них было 78 мужчин (88,6%) и 10 женщин (11,4%). Во всех случаях диагностирован атеросклероз с преимущественным поражением подвздошных и бедренных артерий. У 24 больных (27,3%) выявлено множественное (мультифокальное) поражение артерий. Степень ишемии определяли по классификации I. Fontaine — А. В.Покровского Ишемической болезнью сердца страдали 71 больной (80,7%), артериальной гипертензией — 35 пациентов (39,8%).

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения отмечена в 14наблюдениях'(15,9%), из них семь пациентов (7,9%) перенесли ишемический инсульт.

Все больные находились под наблюдением ангиолога на протяжении 3—8 лет. Периодически проводилось лечение в стационарных условиях. Базовая терапия состояла из реологическихраство-ров (реополиглюкина), трентала. На этом фоне у 88 больных проведено лечение внутривенным капельным введением вазапростана в дозе 60 мкг/сутки в 200 мл физиологического раствора со скоростью 0,96 мкг в минуту. Курс лечения состоял из 10—20 внутривенных инфузий препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценку эффективности использования вазапростана осуществляли на основании двух основных критериев: выраженности клинического улучшения и длительности сохранения позитивных изменений.

В основу дифференцированной оценки результатов применения вазапростана при об-литерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей нами положена динамика основного симптома, характеризующего степень ишемии по классификации I. Fontaine (1954) и А. В.Покровскомого (1978).

При ишемии II степени мы считаем результат "хорошим", когда наступил регресс перемежающейся хромоты и увеличилась продолжительность безболевой дистанции; "удовлетворительным" результатом считали исчезновение повышенной чувствительности конечности к холоду без заметного уменьшения перемежающейся хромоты; результат "без эффекта" был при отсутствии положительной динамики в течении заболевания.

При ишемии III степени "хорошим" считали результат при исчезновении ишемических болей покоя; "удовлетворительным" — приуменьшении интенсивности ишемических болей покоя и возможности купирования болевого синдрома без использования наркотических анальгетиков; результат "без эффекта" констатировали, когда болевой синдром оставался на прежнем уровне.

При ишемии IV степени "хорошим" считали результат при заживлении трофических язе или раны после "малой" ампутации на уровне стопы, а "удовлетворительным", когда происходили ате тивизация репаративных процессов и частичное заживление трофических язв; результатом "без эффекта" считалась ситуация, когда прогрессировала декомпенсация кровообращения, приводящая к высокой ампутации конечности. Полученные данные представлены в табл. 1.

Таблица 1
Клинический эффект использования вазапростана при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей

Степень исходной ишемии	Клинический результат (абс./%)
	Хороший	Удовлетво- рительный	Без эффекта	Итого
II	16/72,7	4/18,2	2/9,1	22/25
III	19/52,8	11/30,6	6/16,6	36/40,9
IV	13/43,3	11/36,7	6/20	30/34,1
Всего	48/54,6	26/29,5	14/15,9	88/100

Данные о частоте клинического улучшения при использовании вазапростана (суммарно "хороший" и "удовлетворительный" результаты) влечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с различной степенью ишемии представлена на рис. 1.

Рис. 1.
Сравнительная частота положительного клинического эффекта при лечении больных вазапростаном в зависимости от степени исходной ишемии.

Как видно из представленных данных, эффективность лечения вазапростаном зависит прежде всего от степени исходной ишемии. При этом существенного различия в клинических результатах в зависимости от конкретной топики поражения артериального русла не отмечалось.

Не менее важным критерием эффективности вазапростана мы считали длительность сохранения полученных позитивных изменений после проведенного курса лечения. Мы анализировали через какой период больной был госпитализирован вновь для повторного курса лечения или ампутации: через полгода (стабилизация процесса), через 2—3 месяца (медленное прогрессирование), в течение первого месяца (проводимое лечение неэффективно). Полученные результаты в зависимости от степени исходной ишемии представлены на рис. 2.

Полученные данные демонстрируют явную зависимость отдаленных результатов лечения вазапростаном от степени исходной ишемии. Наиболее благоприятные результаты характерны для ишемии II степени. Существенного отличия между ишемией III и IV степени не отмечается, что позволяет объединять данных пациентов в единую группу "критической ишемии".

Нами проведен анализ причин, из-за которых курс лечения вазапростаном не был проведен, хотя показания к его применению имелись (критическая ишемия конечности при невозможности выполнить реконструктивное вмешательство на магистральных артериях). Эти причины распределились следующим образом:

• наличие противопоказаний (выраженная сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность) — 8,4% случаев;
• индивидуальная непереносимость препарата,обнаруженная при введении тестовой дозы (гипертермия, обострения сопутствующей патологии) - 2,2%;
• быстрое прогрессирование ишемии, отсутствиеэффекта от применения первых внутривенныхвливаний препарата — 15,4%;
• экономические соображения (высокая цена препарата) — 74% наблюдений.

Мы произвели простейшие расчеты сто имости наиболее характерных курсов лечения с хирургическим вмешательством и без такового, с использованием базисной сосудистой терапии и ва-запростана. Для расчета мы пользовались ценами, используемыми отделом добровольной страховой медицины при составлении контракта на лечение с больными, не имеющими отношения к системе военного медицинского обеспечения.

Рис.2.
Отдаленные результаты (в сроки до 6 месяцев) проведенного лечения вазапростаном в зависимости от степени исходной ишемии.

Под "обычным" курсом консервативного лечения подразумевали внутривенное введение 400 мл реополиглюкина с добавлением 5,0 мл трентала и 4,0 мл солкосерила. Инфузии сочетали с проведением физиотерапевтических методов и гипербарической оксигенации. Ориентировочная стоимость курса консервативного лечения при ишемии II степени с использованием "обычной", базисной вазоактивной терапии и вазапростана представлена в табл. 2 и 3.

Как следует из приведенных данных, стоимость лечения с использованием вазапростана дороже на 31,7% (только на треть), т.е. при конкретном подходе красчетам запороговая "дороговизна" лечения этим препаратом не подтверждается.

Ориентировочная стоимостьлеченияприкри-тической ишемии, когда "обычными" средствами не удается добиться компенсации кровообращения конечности, представлена в табл. 4—6.

Таблица 2
Ориентировочная стоимость курса консервативного лечения с использованием базисной вазоактивной терапии при ишемии II степени

Наименование затрат	Количество	Цена за единицу	Общая стоимость курса
Койко -день	15	1200	18000
Реополиглюкин	15 флаконов	94	1410
Трентал	15 ампул	29	435
Солкосерил	30 ампул	18	540
Гипербарическая оксигенация	10 сеансов	444	4440
Электропроцедуры	20 процедур	111	2220
Всего			27045

Таблица 3
Ориентировочная стоимость курса консервативного лечения с использованием вазапростана при ишемии II степени

Наименование затрат	Количество	Цена за единицу	Общая стоимость курса
Койко -день	10	1200	12000
Вазапростан	30 ампул	565	16950
Гипербарическая оксигенация	10 сеансов	444	4440
Электропроцедуры	20 процедур	111	2220
Всего			35610

Таблица 4
Ориентировочная стоимость курса лечения без использования вазапростана при критической ишемии

Наименование затрат	Количество	Цена за единицу	Общая стоимость курса
Койко -день	21	1200	25200
Реополиглюкин	1 5 флаконов	94	1410
Трентал	1 5 ампул	29	435
Солкосерил	30 ампул	18	540
Гипербарическая оксигенация	1 0 сеансов	444	4440
Электропроцедуры	20 процедур	111	2220
Бедренно-тибиальное шунтирование	1	26667	26667
Тромбэктомия	1	6667	6667
Ампутация бедра	1	8900	8900
Всего			76479

Таблица 5
Ориентировочная стоимость курса консервативного лечения с использованием вазапростана при критической ишемии с исходом в компенсацию кровообращения

Наименование затрат	Количество	Цена за единицу	Общая стоимость курса
Койко-день	10	1200	12000
Вазапростан	40 ампул	565	22600
Гипербарическая оксигенация	1 0 сеансов	444	4440
Электропроцедуры	20 процедур	111	2220
Всего:			41260

Таблица 6
Ориентировочная стоимость курса консервативного лечения с использованием вазапростана при критической ишемии с ампутацией конечности

Наименование затрат	Количество	Цена за единицу	Общая стоимость курса
Койко-день	21	1200	23100
Вазапростан	40 ампул	565	22600
Гипербарическая оксигенация	10 сеансов	444	4440
Электропроцедуры	20 процедур	111	2220
Ампутация бедра	1	8900	8900
Всего:			61260

Таким образом, курс лечения с исходом в ампутацию бедра на 24,8% дешевле при использовании вазапростана, чем бесперспективные операции на фоне "обычного" консервативного лечения.

Мы ни в коем случае не выступаем за отказ от "обычной", базисной вазоактивной терапии.

Считаем, что выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, с учетом общего состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии и распространенности поражения артериального русла. При отсутствии клинических признаков прогрессирования обли-терирующего атеросклероза мы считаем необходимым проводить регулярные курсы консервативного лечения через 6—8 месяцев. При этом использование вазапростана не исключает применения базисной терапии при проведении повторных курсов.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность использования вазапростана в курсе комплексного консервативноголечения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в первую очередь зависит от степени исходной ишемии, а не от уровняпоражения артериальных сосудов.
2. Оценку эффективности использования вазапростана необходимо проводить дифференцированно при исходной ишемии различных степеней,основываясь на выраженности регресса основныхклинических проявлений облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
3. При адекватном выборе лечебной тактики применение вазапростана существенно не увеличивает, а в ряде случаев даже снижает материальные затраты больного.

ЛИТЕРАТУРА/REFEIENCES
1. Руководство по профилактической медицинепод ред. И. В.Левандовского. М., Новая слобода.1993; 160.
2. Покровский А. В., Дан В. Н., ЧупинА.В.,ХаразовА.Ф.Вазапростан (простагландин ej) в комплексномлечении больных с ишемической диабетическойстопой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000;6: 2:19-26.
3. Герасимов В. Б., Авксентьева М. В., Воробьев П. А, Бар-каган 3. С., Деркач Е. В., Фисенко В. П. Фармакоэко-номика вазапростана при критической ишемиинижних конечностей. Ангиология и сосудистаяхирургия. 2001; 7: 3: 22-29.
4. Кириченко А. А., Новикова Ю.Н. Эффективностьвазапростана при артериальной недостаточностинижних конечностей. Ангиология и сосудистаяхирургия. 1997; 4: 43-45.
5. Gruss J.D. Effects of adjuvant PGE therapy followingprofundaplasty in patients with severe limb ishemia. Earlyand long-term results. VASA 1997; 26:117-121.